surat-menyurat

                                       PEMERINTAHAN  KABUPATEN MUARO JAMBI

         KECAMATAN SUNGAI BAHAR

       DESA  ADIPURA  KENCANA

 Alamat : Sungai Bahar XX                                                                                                      Kode Post : 36365

 

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor   : 474.4 / 108 / Pem / 2008 .

                       

Yang bertanda  tangan dibawah  ini  Kepala Desa Adipura Kencana , Kecamatan Sungai Bahar, Kabupaten Muaro Jambi, dengan ini menerangkan  bahwa  :

N  a  m  a                                : 

Jenis Kelamin                         :

Golongan Darah                     :

Tempat dan Tanggal Lahir      :  

Kewarganegaraan                   :

A g  a  m  a                             :

Status Perkawinan                  :

Pekerjaan/ Jabatan                  : 

Alamat Sekarang                    :

                                                                                      

Nama tersebut diatas  benar warga desa yang  kami  pimpin, dan menurut sepengetahuan kami selama ini adat  istiadatnya  berkelakuan baik / tidak pernah terlibat yang sifatnya melanggar susila / kriminal.

Surat  Keterangan  Penduduk  Senetara  ini   diberikan kepada  yang   bersangkutan  untuk  dapat dipergunakan : Sebagai Syarat ..........................................................................................

Demikian   surat   keterangan  ini  dibuat  dengan sebenarnya , dengan mengingat  sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

                                                     

DIBUAT  DI              : 

PADA TANGGAL    : 

kepala Desa

............................

           

Cc : Arsip.